工伤保险案件中关于“工资”的认定/肖荣

作者:法律资料网 时间:2024-06-28 17:24:06   浏览:8083   来源:法律资料网
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  近年来,法院受理的工伤保险待遇案件日益增多,在处理这些案件时,面临着不少法律适用新难的问题,其中如何认定“本人工资”就是审判实践中一直有争议的老问题,还有工伤职工停工留薪期满后否享受工资待遇等等新问题。这些问题处理,有的法律没有规定,有的规定不明,以致呈现出法律难适用,标准难统一,同案不同判的现象。对此,笔者结合审判实践,从理论和实务上对此作一探讨。

  一、关于停工留薪待遇的认定问题

  停工留薪期的认定问题根据《工伤保险条例》第三十三条规定,停工留薪期是指职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗,并依法享受原工资福利待遇的期间。停工留薪期就是停工留薪期的起止时间,停工留薪期从职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗时起算,对此,审判实践中一般并无异议,但对于停工留薪期的截止时间,在审判实践中却有不同的看法:一种观点认为:停工留薪期应当截止于劳动能力鉴定结论作出之日,其依据是《工伤保险条例》第三十三条规定的“工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇”;同时,又根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定:“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定,受害人因伤致残持续误工的,误工时间可以计算至定残日前一天”。这里的“误工时间”也就类似于《工伤保险条例》规定的“停工留薪期”。另一种观点认为:停工留薪期应当截止于治疗终结之日,其依据同样根据《工伤保险条例》第三十三条规定的“需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变”。

  笔者倾向于第二种观点,即停工留薪期应当截止于治疗终结之日。其一,对于伤情不重的职工,经治疗完全可以治愈而致于致残,当然就无需进行伤残鉴定,因而其本身就无伤残鉴定日之说;其二,从《工伤保险条例》的精神看,应该是在劳动者有必要暂停工作并接受治疗的,才有停工留薪期,如果劳动者经治疗能够提供正常劳动,就无需暂停工作,这实际上是丧失了享受停工留薪待遇的前提和基础;其三,从审判实践上看,有的劳动者为了获得更长的停工留薪期而不及时去进行劳动能力鉴定,由此导致停工留薪期延长,这对用人单位来讲是不公正的。因此,以劳动者医疗终结之日作为停工留薪期截止时间,更符合停工留薪期的立法本意和审判现实。

  审判实践中,主要应从以下几个方面进行停工留薪期的判定:一是用人单位与工伤职工协商一致进行确定;二是法院综合认定,在用人单位与工伤职工协商无法达成一致意见时,法院可以根据工伤职工受伤部位和程度,结合医疗服务机构出具的诊断证明或证明书,认定停工留薪期。至于工伤职工受伤部位和程度确定,一般情况下,一定的受伤部位和受伤程度对应一定的停工留薪期,多部位或多组织器官受到伤害的,对应的各停工留薪期中最长的期限作为该工伤职工的停工留薪期,不得累加。目前,不少省市都明确规定了工伤职工伤情相对稳定期的参考标准,这为停工留薪期的认定提供了重要依据。  

  停工留薪工资福利待遇的认定问题《工伤保险条例》第三十三条规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变。如何认定“原工资福利待遇”,在审判实践中也存在诸多争议,主要有四种观点:一是正常工作时间工资报酬,不包括延长工作时间工资(加班工资)和津贴;二是本人工资,《工伤保险条例》第六十四条第二款规定:本条例所称本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资;三是劳动合同中约定的工资报酬;四是按照《关于工资总额组成的规定》,工资指全部工资,即不仅包括正常工作时间工资,还包括加班工资、奖金、津贴和补贴。笔者认为,以上观点均有失偏颇,第一,工资的概念本身就是工资总额的简称,工资总额的确定,包括加班工资、奖金、津贴和补贴以及特殊情况下支付的工资。对此,原劳动部《关于贯彻执行(劳动法)若干问题的意见》(劳部发【1995】309号)第五十三条明确规定:劳动法中的工资是指用人单位依据国家有关规定或劳动合同的约定,以货币形式直接支付给本单位劳动者的劳动报酬,一般包括计时工资、计件工资、资金、津贴和补贴、延长工作时间的工资报酬以及特殊情况下支付的工资等;第二,《工伤保险条例》第三十三条规定“原工资福利待遇”与《工伤保险条例》第六十四中“本人工资”表述有所不同,这里的工资并没指向是本人工资;第三,用人单位与劳动者在劳动合同中约定工资报酬通常为本地最低工资标准,实际履行过程中劳动者工资水平远高于此标准,因此合同中约定工资不能等同于实际工资。

  “工资福利待遇”应当是工资总额加福利。审判实践中,应根据具体情况进行认定:其一,关于工资的认定问题,如果发生工伤前在用人单位工作已满12个月的,应按工伤前12个月所发工资的月平均工资(含基本工资、奖金和津补贴以及加班工资)计算其原工资标准;如果发生工伤前在用人单位工作未满12个月的,按工伤前实际工作月数所发工资的月平均工资计算其原工资标准;如果发生工伤前工作未满1个月的,也就是尚未支付工资的情况,一般按合同约定的月工资计算其原工资标准。其二,关于福利的认定问题,福利不属于工资范围:如,单位支付给劳动者个人的社会保险福利费用,生活困难补助费、计划生育补贴等,还包括 住房公积金、午餐补贴等及国家法律、法规、规章规定的社会保险福利待遇等等。

  二、关于本人工资的认定问题

  《工伤保险条例》第六十一条规定,本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。缴费工资,是指可以纳入缴纳社会保险费范围的工资性收入,按照现行政策规定,缴费工资就是按国家统计部门规定列入工资总额统计范围内发放的工资。如何认定“本人工资”,下面笔者就审判实践中遇到的几个具体问题作一分析。

  缴费工资与实际工资不一致如何认定 缴费工资与实际工资不一致时,用人单位与工伤职工结算工伤待遇应以实际工资为准。根据《工伤保险条例》第十条的规定,用人单位应当按时缴纳工伤保险费,用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。假如用人单位依法缴纳工伤保险费,那么职工的缴费工资应该与实际工资一致。但实践中有的用人单位在缴纳工伤保险费过程中,不如实申报工资总额,而是按照当地最低工资标准或本人工资项目中的基本工资部分缴纳工伤保险费,这样导致缴费工资和职工的实际工资不一,对此,对于因缴费工资与实际工资差额所致工伤待遇差额,应由用人单位承担。同时,《工伤保险条例》第六十一条规定:“本条例所称工资总额,是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。”可见,工资总额是用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

  工资不明如何认定 审判实践中时常遇到这种情况:工伤职工在用人单位不足12个月时遭受事故伤害或者患职业病,而《工伤保险条例》规定的本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资,因不足12个月,也就没有前12个月的平均工资了。那么如何认定本人工资呢?审判实践中有两种情况,一是用人单位支付了工资但不足12个月,对此按实际工作月份数计算本人工资,这在审判实践上没有争议;二是工伤职工工作不久就受工伤且用人单位尚未支付工资。对此,如同停工留薪待遇一样,有约定的按约定工资标准计算本人工资,但对于没有约定或者约定不明确的,有人认为按照统筹地区上年度社会月平均工资的60%计算本人工资。笔者认为这不符合法律规定。《工伤保险条例》第六十一条规定本人工资低于60%的,才能按60%计算,而用人单位尚未支付工资,又怎么确定其工资是低于60%。根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十四条规定:“劳动合同被确定无效后,用人单位对劳动者付出的劳动,一般可参照本单位同期、同工种、同岗位的工资标准支付劳动报酬。”从该条可以看出,工资报酬约定无效或没有约定时,按同工种同岗位的工资标准确定的,因此,此种情况下,劳动者本人工资应以其同岗位同工种同事的前十二个月平均工资为准。当然,审判实践中还有一种特殊情况,没有同岗位同工种,笔者认为,按照统筹地区上年度社会月平均工资计算本人工资。

  举证责任 审判实践中,常常遇到这种情况,企业既不向劳动者发放工资支付清单、也不依法为劳动者缴纳社会保险,在一无工资单、二无社保缴费基准工资证明的情况下,劳动者无法举证证明自己的工资标准,而用人单位又拒不提供工资支付凭证,工资标准的举证责任该由谁来承担?对此,笔者认为,应由用人单位承担举证责任,也就是举证责任倒置,若用人单位举证不能,就推定劳动者的主张成立。其一,用人单位持有工资证据。根据原劳动部《工资支付暂行规定》第6条规定:“用人单位必须书面记录支付劳动者工资的数额、时间、领取者的姓名以及签字,并保存两年以上备查,因此,用人单位是工资证据的持有者。其二,用人单位承担举证责任。《劳动争议调解仲裁法》第六条规定“发生劳动争议,当事人对自己的主张,有责任提供证据,与争议事项有关的证据属于用人单位掌握管理的,用人单位应当提供;用人单位不提供的,应当承担不利后果”,同时,根据《民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定:有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供,如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人,可以推定该主张成立。因此,如果劳动者无法举证证明其工资标准,而用人单位以不正当理由拒不提供,法院可以直接推定劳动者主张的工资标准成立。

  三、关于停工留薪期满后是否支付工资的问题

  如前面所述,劳动者停工留薪期止于治疗终结之日,而治疗终结之日与享受工伤待遇之前尚有一段时期(如等待伤残等级的评定、继续治疗等),这段时期用人单位是否继续支付工资,由于《工伤保险条例》没有规定,因而在审判实践上出现了一些争议。一种观点认为,《工伤保险条例》第三十三条明确规定“工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。”据此,除工伤医疗待遇外,劳动者不再享有其它待遇,而工伤医疗待遇是指医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费,不含有工资待遇,故停工留薪期满后用人单位无需再向劳动者支付工资。另一种观点认为,劳动者是因工作原因受伤、无法工作,其可得利益受到了损失,停工留薪期满后用人单位仍应向劳动者支付原工资待遇。 

  以上观点都有失偏颇,笔者认为,用人单位应当向劳动者支付病假工资。首先,用人单位应当支付工资。工伤职工虽然停工留薪期满,但与用人单位的劳动关系并未解除,虽然劳动者在停工留薪期满后不能继续享受停工留薪待遇,但并不意味着用人单位可以不向劳动者支付工资或生活补助,由于工伤停工留薪期满后双方劳动关系并未解除或终止,用人单位有向劳动者承担相应的义务。尤其是劳动关系并不是简单的财产关系,还包含人身关系,如职业培训、劳动保障、劳动保护、休息休假等非财产性义务。故在劳动关系存续期间非因劳动者的原因不能提供正常劳动的,用人单位应当提供劳动者的最低生活保障。不能认为劳动者必须要提供劳动才能得劳动报酬,正如《工伤保险条例》规定的停工留薪期原工资待遇不变一样。其次,工伤职工可以享受病假工资。原劳动部《关于贯彻执行若干问题的意见》(劳部发[1995]309号)对病假工资或疾病救济费支付问题作了规定:职工患病或非因工负伤治疗期间,在规定的医疗期间内由企业按有关规定支付其病假工资或疾病救济费,病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付,但不能低于最低工资标准的80%。劳动法第四十八条中的“最低工资”是指劳动者在法定工作时间内履行了正常劳动义务的前提下,由其所在单位支付的最低劳动报酬。最低工资不包括延长工作时间的工资报酬,以货币形式支付的住房和用人单位支付的伙食补贴,中班、夜班、高温、低温、井下、有毒、有害等特殊工作环境和劳动条件下的津贴,国家法律、法规、规章规定的社会保险福利待遇。

  (作者单位:四川省华蓥市人民法院)
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外商投资国际货物运输代理企业管理办法

商务部


中华人民共和国商务部令

二○○五年 第19号

《外商投资国际货物运输代理企业管理办法》已于2005年10月19日经由中华人民共和国商务部第十五次部务会议修订通过,现将修订后的《外商投资国际货物运输代理企业管理办法》予以发布,自2005年12月11日施行。


部长:薄熙来
2005年12月1日


外商投资国际货物运输代理企业管理办法

第一条 为促进中国国际货运代理业的健康发展,规范外商投资国际货物运输代理企业的设立及经营行为,根据有关外商投资企业法律、法规和《中华人民共和国国际货物运输代理业管理规定》,制定本办法。
第二条 本办法所称的外商投资国际运输代理企业是指外国投资者以中外合资、中外合作以及外商独资形式设立的接受进口货物收货人、发货人的委托,以委托人的名义或者以自己的名义,为委托人办理国际货物运输及相关业务并收取服务报酬的外商投资企业(以下简称外商投资国际货运代理企业)。
第三条 外商投资设立经营国际快递业务的国际货运代理企业由商务部负责审批和管理;外商投资设立经营其它业务的国际货运代理企业由各省、自治区、直辖市、计划单列市及新疆生产建设兵团商务主管部门(以下简称省级商务主管部门)负责审批和管理。
本办法实施前已设立的外商投资国际货运代理企业,如不从事国际快递业务,其变更等事项由注册地省级商务主管部门负责代理。
第四条 外商投资国际货运代理企业应遵守中华人民共和国法律、行政法规及相关规章,其
正当经营活动及合法权益受中国法规律的保护。
第五条 外商投资者可以合资、合作方式在中国境内设立外商投资国际货运代理企业。
自2005年12月11日起,允许设立外商独资国际货运代理企业。
外国投资者可以收购股权方式收购已设立的国际货运代理企业,但股权比例以及投资者资质须符合本规定要求,涉及国有资产须按有关法律、法规的规定办理。
第六条 设立外商投资国际货运代理企业注册资本最低限额为100万美元。
第七条 经批准,外商投资国际货运代理企业可经营下列部分或全部业务:
(一)订舱(船租、包机、包舱)、托运、仓储、包装;
(二)货运的监装、监卸、集装箱拼装拆装、分拨、中转及相关的短途运输服务;
(三)代理报关、报验、报检、保险;
(四)缮制有关单证、交付运费、结算及交付杂费;
(五)国际展品、私人物品及过境货物运输代理;
(六)国际多式联运、集运(含集装箱拼箱)
(七)国际快递(不含私人信函和县级以上党政机关公文的寄递业务)
(八)咨询及其他国际货运代理业务。
第八条 从事信件和信件性质物品(不含私人信函和县级以上党政军机关公文的寄递业务)国际快递业务的企业经商务主管部门批准后应向邮政部门办理邮政委托手续。
第九条 设立外商投资国际货运代理企业就按国家现行的有关外商投资企业的法律、法规所规定的程序,向省级商务主管部门呈报第十条规定的文件。
省级商务主管部门自收到全部申报文件30日内,作出同意或不同意的决定,经审查的批准的,颁发《外商投资企业批准证书》;不予批准的,书面说明理由。根据本规定第三条及其他外商投资法律法规超过省级商务主管部门审批权限的,省级商务主管部门应在对报送文件进行初审后,自收到全部申请文件之日起15日内上报商务部。
商务部应收到全部申报文件60日内,作出同意或不同意的决定,经审查批准的,颁发《外商投资企业批准证书》;不予批准的,书面说明理由。
第十条 设立外商投资国际货运代理企业需提供如下文件:
(一)申请书;
(二)项目可行性研究报告;
(三)设立外商投资国际货运代理企业的合同、章程,外商独资设立国际货运借企业仅需提供章程;
(四)董事会成员名单及各方董事委派书;
(五)工商部门出具的企业名称预核准通知书;
(六)投资者所在国或地区的注册登记证明文件及资信证明文件。
第十一条 外商投资国际货运代理企业正式开业满1年且注册资本全部到位后,可申请在国内其他地方设立分公司。分公司的经营范围应在其总公司的经营范围之内。分公司民事任由总公司承担。
外商投资国际货运代理企业每设立一个从事国际货物运输代理业务的分公司,应至少增加注册资本50万人民币。如果企业注册资本已超过最低限额,超过部分,可作为设立公司的增加资本。
第十二条 申请设立分公司,应向总公司所在地省级商务主管部门提出申请,由总公司所在地省级商务主管部门在征得拟设立分公司所在地省级商务主管部门同意意见后批准。根据本规定的第三条及其他外商投资法律法规超过省级商务主管部门审批权限的,省级商务主管部门应在初审后将全部申请材料及拟设立分公司所在地商务主管部门的同意意见函上报商务部,由商务部负责审批。审批程序时限同第九条。
第十三条 外商投资国际货运代理企业设立分公司需提供以下文件:
(一)申请书;
(二)董事会决议;
(三)如增资,需提交有关增资的董事会决议及增资事项对合营合同、章程的修改协议,外商独资国际货运代理企业仅需提交章程修改协议。
(四)企业验资报告。
第十四条 鼓励外商投资国际货运代理企业参加中国国际货代协会、中国外商投资企业协会等民间团体及同业行会,自觉接受同业监督和指导。
第十五条 香港、台湾、澳门地区的公司、企业、其他经济组织和个人在大陆投资设立国际货运代理企业,参照本规定办理。
第十六务 外商投资企业申请增加国际货物运输代理业务的,参照本规定办理。
第十七条 外商投资国际货运代理企业的备案工作由商务部统一负责,具体事宜由商务部另行通知。
第十八条 本办法由商务部负责解释。
第十九条 本办法自2005年12月11日施行,原《外商投资国际货物运输代理企业管理办法》(对外贸易经济合作部令[2002]第36号)和《〈外商投资国际货物运输代理企业管理办法〉补充规定》(商务部令[2003]第12号)一并废止。

附件
为了促进香港、澳门与内地建立更紧密经贸关系,鼓励香港服务提供者和澳门服务提供者在内地设立从事国际货运代理业务的企业,根据国务院批准的《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的按排》及其补充协议和《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》及其补充协议,现就香港和澳门投资者投资国际货物运输代理业作如下补充规定:
一、允许香港服务提供者和澳门服务提供者在内地以合资、合作、独资的形式设立国际货运代理企业。
二、符合条件的香港服务提供者和澳门服务提供者在内地投资设立国际货运代理企业的注册资本最低限额应当符合下列要求:
(一)经营海上国际货物运输代理业务的,注册资本最低限额为500万元人民币;
(二)经营航空国际货物运输代理业务的,注册资本最低限额为300万元人民币;
(三)经宫陆路国际货物运输代理业务的,注册资本最低限额为200万元人民币。
经营前款两项以上业务的,注册资本最低限额为其中最高一项的限额。
三、香港服务提供者和澳门服务提供者在内地投资设立的国际货运代理企业在缴齐全部注册资本后,可申请在国内其他地方设立分公司。每设立一个分公司,应当增加注册资50万元。如果企业注册资本已超过最低限额,则超过部分,可作为设立分公司的增加资本。
四、本办法中香港服务提供者和澳门服务提供者应分别符合《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排》和《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》中关于“服务提供者”定义及相关规定的要求。
五、香港服务提供者和澳门服务提供者申请设立国际货运代理企业的其他规定,仍按本办法执行。












郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法

河南省郑州市人民政府办公厅


郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法的通知

郑政办〔2004〕72号

各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门,各有关单位:
《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

二○○四年十一月七日



郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法

第一条 为了妥善解决参加基本医疗保险人员门诊医疗费用负担过重问题,根据《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,结合我市实际,制定本办法。

第二条 下列病种的门诊治疗费用列入本市基本医疗保险统筹基金支付范围:

(一)恶性肿瘤;

(二)慢性肾功能不全(失代偿期);

(三)异体器官移植;

(四)急性脑血管病后遗症;

(五)伴严重并发症的糖尿病;

(六)肝硬化(肝硬化失代偿期);

(七)心肌梗塞型冠心病;

(八)高血压病Ⅲ期;

(九)慢性支气管炎肺气肿;

(十)类风湿性关节炎;

(十一)慢性心功能不全(心功能Ⅲ级);

(十二)结核病;

(十三)精神分裂症;

(十四)再生障碍性贫血;

(十五)系统性红斑狼疮。

前款所列病种以下通称门诊规定病种。

第三条 参加市级基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)患门诊规定病种的门诊治疗,适用本办法。

第四条 符合上述门诊规定病种的参保人员,经二类(含二类)以上定点医疗机构确诊后,在该定点医疗机构领取并填写《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》,经该定点医疗机构和本人所在单位签署意见,连同有关病历病情证明资料,报市医疗保险经办机构。
第五条 市医疗保险经办机构收到《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》等材料后,应当定期对参保人员统一组织体检,根据体检结果组织专家进行鉴定,每年进行两次。其中对“恶性肿瘤、异体器官移植、慢性肾功能不全(失代偿期)”患者可采取随时申请、相对集中体检、鉴定。符合医保门诊规定病种鉴定标准的,市劳动保障行政部门发给《基本医疗保险门诊规定病种就医证》,有效期为一个自然年度。期限届满30日前,持证人可以持前条规定的材料进行复审。经复审符合门诊规定病种鉴定标准的,《基本医疗保险门诊规定病种就医证》继续使用;未经复审,继续治疗发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第六条 参保人员可选择一家一类(一类门诊定点医疗机构除外)或二类定点医疗机构进行门诊规定病种的诊治,定点医疗机构要建立门诊规定病种病历档案,严格遵守基本医疗保险政策,做针对性治疗、合理检查、合理用药、合理收费,完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入微机,数据适时上传市医疗保险经办机构。各种检查、处方要单独开具,载入档案。一次开药不超过15日常用量(中草药10剂),并不得滥用辅助药物。

第七条 参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊规定病种的医疗费用,统筹基金支付75%,其他25%由个人负担,属于个人负担的费用,由本人用个人账户或现金结算,属于统筹基金支付的费用,由定点医疗机构记账。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外,其他门诊规定病种患者的门诊治疗费用,由市医疗保险经办机构对各定点医疗机构实行定额结算,超支不补。医疗费用市医疗保险经办机构每两个月与各定点医疗机构结算一次。

门诊规定病种治疗原则和定额标准由市医疗保险经办机构制定,报市劳动保障行政部门备案。

第八条 门诊规定病种患者住院,其门诊统筹基金支付的医疗费用要与其住院医疗费用合并计算,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由商业补充医疗保险解决。

第九条 门诊规定病种患者的用药、诊疗项目按基本医疗保险的有关规定执行。

第十条 门诊规定病种患者在门诊治疗期间,发生的门诊规定病种以外的其他病种的治疗费用,统筹基金不予支付。

第十一条 参保人员在进行门诊规定病种的诊治有效期内,不得擅自更换定点医疗机构。诊治期满需要更换定点医疗机构的,由本人或者委托其近亲属或者其所在单位提出申请,经市医疗保险经办机构签署意见后,方可更换。更换定点医疗机构的,原定点医疗机构应当将其门诊规定病种病历档案退还给参保人员,由参保人员移交给新的定点医疗机构。

第十二条 门诊规定病种鉴定工作要坚持公开、公正、公平的原则,市劳动保障行政部门要加强对门诊规定病种鉴定工作的监督检查,对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医疗保险统筹基金等违规行为要严肃处理。
第十三条 参加各区基本医疗保险的人员患门诊规定病种的门诊治疗,参照本办法执行。

第十四条 本办法自2005年1月1日起施行。我市现有门诊规定病种治疗的规定与本办法不一致的,按照本办法规定执行。

附件:基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准

附 件

基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准

一、恶性肿瘤标准:

1.经病理学诊断确诊;

2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。

二、慢性肾功能不全(失代偿期)

标准:

1.有明显慢性肾功能衰竭症状:

(1)胃肠道表现;

(2)血液系统表现;

(3)心血管系统表现;

(4)皮肤粘膜表现;

(5)肾脏形态学检查:肾脏体积缩小。

2.有肾功能异常:尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准,且必须透析治疗。

以上两条需同时具备。

三、异体器官移植

标准:

肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。

四、急性脑血管病后遗症

标准:

1.半年内有急性脑血管病病史:脑出血、脑梗塞;

2.经CT或MRI等辅助检查证实;

3.有肢体的功能障碍,肢体肌力<Ⅲ级。

以上三条需同时具备。

五、伴严重并发症的糖尿病

标准:

已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症

1.微血管病变:眼底血管病变三期以上、肾病三期以上;

2.大血管病变:脑梗塞、出血、心梗等。

六、肝硬化(肝硬化失代偿期)

标准:

1.肝功能损害征候群:肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置;

2.门静脉高压症状:

(1)肝肿大及脾亢;

(2)侧枝循环的建立和开放;

(3)腹水。

3.影像学检查证实。必需具备肝功能异常、低蛋白血症及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。

七、心肌梗塞型冠心病

标准:

1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病历或复印件);

2.遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素心肌灌注显像有陈旧性心梗的证据;

3.目前有心绞痛症状、心脏扩大,心功能不全,室壁瘤等。

以上三条需同时具备。

八、高血压病Ⅲ期

标准:

患有高血压病且具备以下其中一项:

1.高血压脑病;

2.脑出血;

3.肾功能出现明显异常,血肌肝>2.5 mg/dl,BUN>9.0 mmol/L;

4.眼底出血。

九、慢性支气管炎肺气肿

标准:

1.有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征;

2.有相应的X线表现:两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影、肺透亮度增加,肺气肿显著;

3.呼吸功能检查:第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%),最大通气量减少(预计值的80%);

4.并发呼吸道感染。

以上四条需同时具备。

十、类风湿性关节炎

标准:

1.有三个或三个以上的关节肿胀、变形,至少6周;

2.X线提示关节变形骨质侵蚀等;

3.化验检查:类风湿因子阳性,ANA1:400以上。

以上三条需同时具备。

十一、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级)

标准:

1.有经确诊的原发疾病,轻微活动即出现心悸、呼吸困难;

2.颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、浮肿;

3.X线摄片显示肺泡水肿,肺间质水肿,胸腔积液,心胸比≥0.5(后前位片);

4.颈静脉压>6cmH2O;

5.心排指数<2.2L/minm2。

具备以上其中三项者即可鉴定为慢性心功能不全Ⅲ级。

十二、结核病

标准:

1.肺结核

(1)肺部有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;

(2)肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征;高稀释度PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经实验治疗证实的菌阴肺结核;

(3)痰菌阳性,肺X线阴性的支气管内膜结核;

(4)硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。

2.肺外结核

(1)有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据;

(2)有结核病的全身症状和局部症状;

(3)有明确的病理学、细菌学、X线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。

十三、精神分裂症

标准:

1.病史二年以上,且经二年以上的系统性药物治疗;

2.符合CCMD-3精神分裂症的症状标准,严重程度标准、病程标准及排除标准。

十四、再生障碍性贫血

标准:

1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;

2.骨髓至少一个部分增生减低或重度减低,骨髓小粒非造血细胞增多;

3.排除全血细胞减少的其它疾病;

4.一般的抗贫血药物治疗无效。

以上四条需同时具备。

十五、系统性红斑狼疮

标准:

1.颊部皮疹;

2.盘状红斑;

3.浆膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;

4.神经系统异常:抽搐、精神异常;

5.尿检异常:蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;

6.血液系统异常:溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少;

7.免疫学检查异常:ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性;

8.抗核抗体(ANA)效价增高。

具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮,其中3、4、5、6必备2项。