福建省厦门市人民政府


厦门市人民政府关于印发厦门市基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助办法的通知

厦府〔2009〕353号


各区人民政府，市直各委、办、局：

　　由市劳动保障局牵头制定的《厦门市基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助办法》，已经市政府第81次常务会议研究通过，现印发给你们，请贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　厦门市人民政府

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二OO九年十一月十九日

　　（此件主动公开）

厦门市基本医疗保险参保人员

自付医疗费困难补助办法

　　第一条　为建立健全多层次医疗保障体系，减轻参保人员因自付医疗费过重而产生的经济负担，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　参保人员自付医疗费困难补助是对本市户籍的参加基本医疗保险的低保、残疾、低收入等困难人员，因患重病，导致个人自付医疗费用过高，影响家庭基本生活，而给予适当的经济补助。

　　第三条　相关参保人员可按以下规定的标准享受自付医疗费困难补助：

　　（一）参加城镇职工、城乡居民、未成年人基本医疗保险，属于本市居民最低生活保障、残疾、五保户、“三无”（无劳动能力、无生活来源，无法定抚养、扶养、赡养）的本市户籍人员，在基本医疗保险年度内（当年7月1日至次年6月30日）发生个人自付的医疗费用累计高于1500元且低于5000元（含5000元）的部分，给予补助50%；5000元以上的部分，给予补助70%。以上补助分段计算。

　　（二）参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍退休人员，当年度本人月退休金或养老金低于1617元，在基本医疗保险年度内发生个人自付的医疗费用累计高于3000元且低于6000元（含6000元）的部分，给予补助50%；6000元以上的部分，给予补助70%。以上补助分段计算。

　　（三）参加城乡居民基本医疗保险、年龄在70周岁以上（含70周岁）的本市户籍满五年的老年居民，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用累计高于3000元且低于6000元（含6000元）的部分，给予补助50%；6000元以上的部分，给予补助70%。以上补助分段计算。

　　相关参保人员，符合上述两种及以上的，按标准高的给予困难补助。在一个基本医疗保险年度内，自付医疗费困难补助的最高金额限为10000元。

　　第四条　参保人员下列情况的医疗费用，纳入自付医疗费计算范围：

　　（一）参保人员用现金支付的社会统筹医疗基金起付标准的医疗费；起付标准以上，社会统筹医疗基金最高支付限额以内由个人按比例负担的医疗费；

　　（二）符合基本医疗保险基金支付范围规定的“乙类”药品目录和部分诊疗项目由个人负担的医疗费；

　　（三）社会统筹医疗基金最高支付限额以上，按补充医疗保险支付规定由个人负担的医疗费；

　　（四）补充医疗保险最高支付限额以上，符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费。

　　对纳入上述计算范围，但如有关单位、组织已按有关规定给予支付、减免、资助、赔付、补偿的医疗费用，不再纳入基本医疗保险自付医疗费计算范围。

　　第五条　申请自付医疗费困难补助应提交下列材料：

　　（一）参保人社会保障卡；

　　（二）参保人（代办人）在厦门开户的银联卡或退休金存折；

　　（三）参保人户口簿原件及复印件；

　　（四）退休人员提供《退休证》原件及复印件；低保、残疾、五保户、“三无”人员，分别提供有效期内的《厦门市最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾证》、《农村五保供养证书》、《厦门市“三无”人员收容审批表》或《厦门市“三无”人员证》的原件及复印件；

　　（五）填妥的《厦门市基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助申请表》，医疗费总额以及退休人员养老金、退休金以社会保险信息系统数据为准；

　　（六）委托他人代办的，须提供参保人出具的委托书或与参保人的利害关系人证明，以及代办人的身份证原件及复印件。

　　第六条　参保人员申请自付医疗费困难补助的期间为每年3月、6月、9月、12月的1日至20日正常工作时间。上一医疗保险年度的自付医疗费困难补助申请截止期限为下一医疗保险年度开始后的12月20日，超过此时限的不再受理。

　　第七条　自付医疗费困难补助的申请和审批依据参保人户籍实行属地管理，按下列程序办理：

　　（一）参保人（代办人）在规定时间内，向参保人户籍所在地村（居）民委员会的社区劳动保障工作站提交申请材料。劳动保障工作站查询《厦门市社会保险管理信息系统》后，对符合条件的输入《厦门市社会保险管理信息系统》，并向参保人（代办人）出具《自付医疗费困难补助受理通知书》；对不符合条件的要现场告知参保人（代办人），说明理由，并在《自付医疗费困难补助申请表》上注明备查。劳动保障工作站在受理期限结束后的5个工作日内将申请材料汇总，报送街道（镇）劳动保障事务所审核。

　　（二）街道（镇）劳动保障事务所须在5个工作日内审核完毕，报送区社会保险管理中心复核。

　　（三）区社保中心在受理后的5个工作日内，对街道（镇）劳动保障事务所提交材料进行复核，核准自付医疗费困难补助金额，并提请市社保中心支付，自付医疗费困难补助的申请材料留存区社保中心存档备查。

　　（四）市社保中心接到区社保中心支付申请后5个工作日内，对材料进行审核、汇总，并向市财政部门提出用款申请，在补助资金到位的次月月底前将补助金额打入参保人（代办人）指定的银行帐户，并根据《政府信息公开条例》规定，将补助情况在厦门市社会保障卡信息网上进行公布（xm12333.com），接受社会监督。

　　第八条　自付医疗费困难补助资金按规定由市、区财政共同负担。资金来源包括:区级财政安排的退休人员医疗困难资助金（按厦府办〔2006〕267号文《厦门市退休人员社区管理暂行办法》的相关规定办理），残疾人就业保障基金转入部分，捐赠的自付医疗费补助资金，经批准的其他收入，利息收入。以上资金不足支付时，由市级财政保证按时足额发放。

　　自付医疗费困难补助资金纳入财政社保补助专户分账核算，实行全市统筹、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第九条　市劳动和社会保障局可会同市财政局根据我市经济发展水平、基本医疗保险制度运行情况和个人医疗费用支付等情况，对补助的对象、起付线、标准、范围及最高限额进行调整，减轻参保人员的医疗负担。

　　第十条　劳动和社会保障行政部门负责基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助的组织实施，加强监督管理，确保补助资金专款专用；财政部门要足额安排、及时核拨补助资金，并对补助资金的使用情况进行跟踪督查；审计部门要加强对补助资金的审计；社会保险经办机构具体承办自付医疗费困难补助业务。

　　卫生、民政、残联等部门按照各自的职责，协同做好基本医疗保险自付医疗费困难补助工作。

　　第十一条　各级社会保险经办机构、劳动保障工作站、事务所承办自付医疗费困难补助业务所需的经费，列入同级财政预算，由同级财政部门统筹解决。

　　第十二条　如发现参保人（代办人）通过伪造、变造相关凭证、证件，骗取、冒领补助资金，或承办自付医疗费困难补助的工作人员徇私舞弊、滥用职权，造成补助资金流失的，除追回流失资金外，并根据其金额大小及情节轻重，追究法律责任。

　　第十三条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第十四条　本办法自下发之日起施行， 2009年7月1日起参保人员发生的自付医疗费申请困难补助按本办法执行。原《厦门市基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助暂行办法》（厦府〔2005〕55号）同时废止。




政府责任与灾害管理

杜钢建
　　连年发水,连年闹灾，小灾不断,大灾不少。近十年来抗洪救灾举国惊慌的现象持续发生。原因何在？
　　在现代法制社会，政府对各类自然灾害有预测和防范的责任。灾害管理属于社会的基本职能。管理倘若失职，政府应当承担相应的政治责任、社会责任乃至法律责任。自然灾害的发生只要人为要素存在，有关政府机关及其他主体就必须承担相应的责任。对于可以预见的灾害而没有采取足够有效的预防措施的，人为
　　要素就已存在。此类灾害就属于“人灾”而非“天灾”。至于那些由于人的行为而导致灾害的发生或扩大的，就更属“人灾”范畴。像中国近年连年发生的水灾，在性质上即属于“人灾”而非“天灾”。
　　今年水灾的要因与人的行为相关。洪水等自然现象的发生与人的行为的诱发和促进有联系的话，就存在相关主体承担法律责任的问题。由于人为努力的失败而导致水害或没有使水害减少到极小限（人为努力应当可以达到限制的程度），就需要探讨由谁承担何种法律责任。与水害相关的法律责任发生在以下场合：由于河水泛滥或堤防破裂，市街地和农田被水淹没而造成大面积受害。在此种场合下，作为江河堤防等的人为构造物未能有效地安全防止水流溢出，因而产生管理江河水利设施的政府因未能防止水害发生而应承担的法律责任。就责任主体而言，这里既涉及地方政府，也涉及中央政府。由于地方政府和中央政府都是代表国家的，国家和有关政府及责任者都应承担相应的法律责任。国家和各级政府及有关主管部门都应有相应的防除灾害的法律义务。
　　在水灾等有人为因素存在的灾害中，国家应承担的法律责任是赔偿责任。此种赔偿责任之所以存在，是由于公有公共设施的设置和管理是国家的职能之一。对于公有公共设施的设置和管理有引欠缺造成的灾害，国家当然要承担赔偿责任。今年水灾的发生在很大程度上是与堤防设置或流域管理方面的缺陷分不开的。对于此类灾害的发生，国家本应承担国家赔偿责任。但由于我国一九九五年一月一日起实施的《国家赔偿法》有关赔偿的范围规定不明确，在实际生活中，受害人一般依照民法通则或其他特别法的规定分别向责任管理有关设施的单位请求赔偿。《国家赔偿法》第三条：“行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯人身权之一的，受害人有取得赔偿的权利：……（五）造成公民身体伤害或者死亡的其他违法行为。”《国家赔偿法》第四条规定：“行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利。……（四）造成财产损害的其他违法行为。”对于上述这二类“其他违法行为”是否包括行政机关及其工作人员因对公共设施的设置或管理有欠缺而造成人身权和财产权损害的行为问题，法律界有不同看法。一种看法是否定论，认为不包括这种行为，另一种看法是肯定论，认为应当包括此类行为。否定论看法的依据是《关于〈中华人民共和国国家赔偿法（草案）的说明〉》。该说明指出，“关于邮电、医院等国有企业、事业单位，桥梁、道路等国有公共设施，引设置、管理欠缺发生的赔偿问题，不属违法行使职权的问题，不纳入国家赔偿的范围。受害人可以依照民法通则等有关规定，向负责管理的企业、事业单位请求赔偿。”这是立法者在起草该法时的意思表示。肯定论看法认为，公共设施设置和管理的欠缺可以是由违法行使职权而发生。对于因违法行使职权而发生的欠缺造成的损害，理应纳入国家赔偿的范围。笔者赞成肯定论的看法。这次水灾表明，许多地方的灾害未能得到有效防除是由于违法行使职权造成的。为确保受害人得到有效的赔偿，建议尽快修改《国家赔偿法》或由全国人大常委会作出解释，以表明违法行使职权致使公共设施的设置管理发生欠缺而造成损害的，应当纳入国家赔偿范围。
　　所谓违法行使职权包括违反法定程序、超越职权、滥用职权、不履行或拖延履行法定指责等。有法定作为义务而不作为的行为也属于违法行为。今年发生的水害在很多地方都是由于违法行使职权引起的。在追究国家责任时，不仅要追究因过错（故意或过失）发生的责任，而且还要坚持“无过错责任原则”，追究在一定条件下即使行为人无过错也应承担的法律责任，而且还要坚持“无过错责任原则”，追究在一定条件下即使行为人无过错也应承担的法律责任。现代法制国家在灾害管理方面普遍实行无过错责任原则。
　　只要公共设施因设置或管理欠缺在客观上造成损害的，国家就应当承担赔偿责任。如日本国家赔偿法第二条第一项规定：因道路、河川或其他公共营造物之设置或管理有瑕疵，致使他人受损害时，国家或公共团体对此应负赔偿责任。韩国国家赔偿法第五条也有相同规定。在日本和韩国等国家，对于公共设施的设置
　　管理瑕疵所造成的损害，不论其设置管理者是否尽到相当注意义务，国家或公共团体都应负赔偿责任。我国在水害等灾害法方面，也应实行无过错责任原则。
　　在灾害责任方面，今年许多地方的水灾不仅国家应承担赔偿责任，而且有关政府机关及其工作人员也应承担相应的法律责任。根据《水库大坝安全管理条例》的有关规定，由于勘测设计失误，施工质量低劣，调度运用不当，以及滥用职权，玩忽职守，导致大坝事故的，由其所在单位或者上级主管机关对责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。在库区内围垦、在坝体修建码头、渠道或者堆放杂物、晾晒粮草，在大坝管理和保护范围内修建码头、鱼塘的，均属违法行为并应追究行政法律责任。根据《防汛条例》的有关规定，玩忽职守或在防汛抢险的紧要关头临阵逃脱的，非法扒口决堤或者开闸的，挪用、盗用、贪污防汛或者救灾钱款或物质的等行为均应追究法律责任。根据《水法》的有关规定，违反水资源保护法规，擅自修建水工程或者整治河道、航道，擅自向下游增大排泄洪涝量或者阻碍上游洪涝下泄，情节严重构成犯罪的，应分别追究刑事责任。根据上述规定，有些行为不仅行为人应当承担法律责任，而且有关单位、法人或政府机关也应承担相应的法律责任。尤其应当强调的是，对于政府组织、党组织、单位或法人的行为造成水害的，应当不仅追究行为人的责任，更要追究组织、单位或法人的法律责任，其中包括赔偿责任和刑事责任。
　　今年的水灾还表明，中国中央政府和地方政府的灾害管理系统有待进一步加强。在突发性灾害发生等危机状态下的救灾决策程序和体制必须大力改革和调整。比如被困内蒙古扎鲁特旗的二十三位北京旅客遇险後与当地政府联系而得不到空中援助等问题表明，危机状态下政府决策系统的调控能力极为有限。今年洪水高居不退的原因之一是沿江流域植被遭受严重破坏，水土流失，河道泥沙淤积、河床加高，使自然湖泊蓄洪抗洪能力减弱。显然，这与有关政府管理机关在生态环境保护管理方面的严重失职是分不开的。加强政府的灾管能力必须与加强政府灾管法律责任相结合。通过严格追究各级政府及其领导人在灾管方面方面的法律责任，进一步督促政府机关及其工作人员高度重视灾管工作，有效防除灾害，确保国民的生命财产安全。许多问题显示，明明是政府负有不可推诿的责任，某些宣传报道反要受害者对致害责任者感恩戴德。
　　加强政府官员及全社会在灾管方面的知识和公民权利保障意识，也是健全政府灾管责任制度的前提和基础。